わくわくたんけん隊!! 応募フォーム

わくわく病院たんけん隊!!2025 応募フォーム

    参加される小学生のお名前
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    ふりがな[必須] せい めい
    性別[必須]
    年齢[必須]
    小学校名[必須]小学校
    学年[必須]
    身長[必須]cm ※お貸しする白衣サイズに必要です。
    体重[必須]kg ※お貸しする白衣サイズに必要です。
    ご希望のコース[必須] 第一希望 
    第二希望 

    ※状況により、ご希望に沿えない場合もあります。

    同伴される保護者のお名前
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    送信後、一週間経っても申込完了メールが届かない場合は、下記の電話番号までお電話ください。

    <お問い合わせ先>
    JCHO徳山中央病院  総務企画課 (担当:安藤) 
    TEL 0834-28-4411(代表)
    ※平日のみ/17:15まで

    【個人情報の取り扱いについて】
    お申込み時にご提供いただいた個人情報は、当イベントの受付・運営・管理および必要なご連絡のためにのみ使用し、当院の プライバシーポリシーに基づき厳重に取り扱います。
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