医療法改正による診療用放射線の安全管理について
2020年4月より、医療法の改正に伴い、診療放射線に係わる安全管理のため、院外より依頼の CT 検査に関しても、 患者の承諾のみならず院外依頼医のチェックを必須事項としました。
詳しくは、下記文書をご覧ください。
導入に踏まえてのご案内 >>
注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
画像診断検査予約のご依頼
CT検査のご依頼手順
- 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。（0834-28-4411）
電話にて日程調整を行います。 - 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
紹介患者予約申込書 >>
検査予約票 >>
○ 単純CT検査／説明書・承諾書 >>
○ 造影剤を使用したCT検査／説明書・問診票・承諾書 >>
注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。 - 患者さんにCTの検査の説明と問診票・同意書の記入をお願いします。
※CT造影検査にはリスクがあるため必ず説明と同意書の記入をお願いします。 - 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」と「同意書・問診票」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
注）診療情報提供書のには、下記の項目をご記入ください。
（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
- ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
- 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。
＜受診当日にご持参いただく必要書類＞
・検査予約票
・診療情報提供書
・CT検査の説明書、問診票、承諾書
・健康保険証
○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）
MRI検査のご依頼手順
- 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。0834-28-4411）
電話にて日程調整を行います。 - 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
紹介患者予約申込書 >>
検査予約票 >>
○ 造影剤を使用したMRI検査／説明書 >>
○ MRI検査／問診票・承諾書 >>
○ MRI検査前チェックシート >>
注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。 - 患者さんにMRI検査の説明とMRI造影検査問診票・承諾書、MRI検査前チェックシートの記入をお願いします。
- 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」、「MRI検査問診票・承諾書」、
「MRI検査前チェックシート」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
注）診療情報提供書のには、下記の項目をご記入ください。
（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
- ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
- 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。
＜受診当日にご持参いただく必要書類＞
・検査予約票
・診療情報提供書
・MRI検査の説明書、問診票、承諾書
・MRI検査前チェックシート
・健康保険証
○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）
RI検査のご依頼手順
- 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。（0834-28-4411）
※RI検査は、特殊・複雑な検査のため個別に電話で対応をお願いしています。 - 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
紹介患者予約申込書 >>
検査予約票 >>
○ RI検査（骨シンチ）／説明書・同意書 >>
○ RI検査（脳血流シンチ）／説明書・同意書 >>
○ RI検査（MIBGシンチ）／説明書・同意書 >>
注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。 - 患者さんにRI検査の説明、RI検査承諾書（同意書）の記入をお願いします。
- 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」と「同意書」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
注）「紹介患者予約申込書」に、予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。
注）「診療情報提供書」のには、下記の項目をご記入ください。
（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
- ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
- 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。
＜受診当日にご持参いただく必要書類＞
・検査予約票
・診療情報提供書
・RI検査の説明書、承諾書
・健康保険証
○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）
PET-CT検査のご依頼手順
- 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。（0834-28-4411）
※PET-CT検査は、特殊・複雑な検査のため個別に電話で対応をお願いしています。
こちらから必要書類をFAXいたします。 - 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
紹介患者予約申込書 >>
検査予約票 >>
○ PET-CT検査／説明書・承諾書 >>
○ 診療情報提供書（PET/CT検査申込書） >>
注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。 - 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」と「ご記入いただいた書類」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
注）「紹介患者予約申込書」に、予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。
注）「診療情報提供書」のには、下記の項目をご記入ください。
（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
- ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
- 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。
＜受診当日にご持参いただく必要書類＞
・検査予約票
・診療情報提供書
・PET-CT検査の説明書、承諾書
・健康保険証
○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）