外科

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食道がん、胃がん、食道裂孔ヘルニア、胃食道逆流症、胃粘膜下腫瘍などを中心とした、上部消化管の悪性疾患、良性疾患に対する治療を行っております。

上部消化管領域の治療は手術治療が非常に重要ですが、内視鏡による治療（ESD）、薬による治療（化学療法（抗癌剤治療）・免疫療法）、放射線治療など手術以外の治療も重要で、個々の患者さんにあわせて治療を組み立てていきます。

手術治療に関しては、がん治療ガイドラインの適応に準じて、胸腔鏡や腹腔鏡を使った「鏡視下手術」も導入し、患者さんに優しい治療を心掛けております。

胃がんに対しましては腹腔鏡下胃切除術（幽門側切除術、胃全摘、噴門側胃切除術）を約半数の方に行っており、今後さらに適応を拡大していく予定です。

また、食道がんに対しましても2020年9月より（腹臥位）胸腔鏡下食道亜全摘術を導入しております。

手術での治癒が難しい段階の場合、患者さんの生活の質（Quality of Life: QOL）を落とすような手術は回避し、症状改善やQOL向上を目指した治療（緩和治療、緩和的化学療法、緩和的放射線療法）も、選択肢の一つとして常に考慮しております。

以下に食道がんと胃がんに対する当院での取り組みにつきまして簡単にご説明いたします。

◎食道がんについて

多くはお酒、タバコと関連が深い病気ですが、この様な要因のない方でも起こります。ごく早い時期（主に粘膜層の上2層まで）に見つかれば内視鏡治療（ESD）で治すことが可能な場合が多いですが、その時期を過ぎると、早期がんでも比較的広い範囲のリンパ節に転移をする可能性があり、そのことを考慮した治療が必要です。そのため、がんのできた食道そのものに加えて、周囲の転移している可能性のあるリンパ節も治療する必要があります。

食道がんの主な治療は、手術治療（内視鏡治療（ESD）と外科手術）、化学療法（抗がん剤治療）と放射線治療です。最も根治性の高い治療を目指していますが、患者さんの希望や治療後のQOLも含めて総合的に判断し、患者さんと治療法を決めています。
手術の前に行う術前化学療法は食道癌治療ガイドラインにも記載されている予後を良くする治療です。抗癌剤を希望されない方には行いませんが、手術効果を高める治療として最善の治療を望む方は受けることが望ましいです。

食道癌手術は時間もかかり、体への負担も大きいです。術後のQOLを重視する目的から、傷の小さな胸腔鏡手術を導入し、食道癌が治った後もできるだけよい生活を過ごしていただけるよう努めています。

◎胃がんについて

ピロリ菌感染の減少とともに胃がんに罹られる方、胃かんで亡くなる方はゆっくり減少していますが、まだまだ日本人には多い病気です。早期がんと診断された方のうち、ごく早期にとどまる方は内視鏡治療（ESD）で治る可能性が十分あります。しかしごく早期の方を除いては胃の周りにあるリンパ節に転移する可能性が出てきますので、そのリンパ節転移も取り除く手術が必要となります。

当院では手術が必要と判断された患者さんに対しまして、①癌をしっかり治すこと、②手術後の負担を極力少なくすること、③術後のQOLを保つこと、を考慮した適切な術式を選択しております。具体的には、I.患者さんの手術後の苦痛を極力減らすため、傷の小さな腹腔鏡手術を積極的に行う、II.手術後の体重減少や体力低下を防ぐことを目的に胃全摘を極力回避した手術を行う、などの取り組みを行っております。また、必要と判断した患者さんには手術前や手術後に抗がん剤治療を行っています。

上部消化管良性疾患に対しましても患者さんに優しい「鏡視下手術」を積極的に行っております。

上部消化管のご病気で治療に悩まれている方はぜひご相談ください。

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大腸がんについて

　現在、日本国内で1年間に11万人も大腸がんと診断されております。すべてのがん種の中で、大腸がんは男性で３位、女性で１位の多さです。男女全体では肺がんに続いて２位です。高齢化や食生活の欧米化などでここ数年、大腸がんは増加傾向です。

　そもそも大腸は全長1.5～2メートルの管腔臓器で、小腸で消化・吸収された液体状の食べ物の残りかすから水分を吸収する働きがあります。その結果、食べ物の残りかすは固形の便となり、肛門から排泄をします。大腸がんは大腸の粘膜から生じます。

　大腸がんの進行度は大腸壁深達度（腫瘍の深さ）・リンパ節転移の有無・遠隔転移の有無で決まります。進行度（ステージ）は０，1，２，３，４に分けられます。

　大腸がんの症状として、血便・便秘・下痢・腹痛・腹部膨満・残便感・便が細くなる、などが挙げられます。
　検便検査による便潜血陽性であれば、大腸内視鏡検査を行い、早期に診断される場合があります。

大腸がんに対する治療は、大腸カメラを用いた内視鏡手術と、外科切除に分けられます。

　外科切除はがんを含めた大腸の切除ならびにリンパ節郭清が基本です。大腸は管腔臓器ですので、大腸切除後に再建（吻合）することが基本ですが、直腸がんで肛門との距離が確保できない場合や腫瘍が大きくて腫瘍そのものを切除出来ない場合、栄養状態や様々な条件で吻合しても縫合不全のリスクが高いと考えられる場合は、吻合せずに人工肛門造設を選択します。

　手術は開腹手術・腹腔鏡手術が選択されますが、最近は腹腔鏡手術の割合がかなり高くなってきております。

　腹腔鏡手術のメリットとして、

１）ハイビジョンカメラを用いた拡大視効果により、より精緻でクオリティの高いリンパ節郭清・再建が出来る
２）腹壁破壊が少ないため、腹痛が軽減し、早期離床が期待できる。
３）整容性がよい。創感染も少ない。
４）術中に腸管を体外に露出しないので、腸管が乾かない。その為、腸管蠕動の回復が早い、腸閉塞のリスクが減る

　などのメリットがあります。

　また直腸がんに対して、当院ではダビンチという手術支援ロボットを用いた手術も行っております。

患者さんのための大腸癌治療ガイドライン：2014年度版　金原出版　より

エチコン社：HPより　https://www.ess.jjkkpro.jp/material/anatomy06

ダビンチ手術について

　当院では直腸癌に対する“ダビンチを用いた腹腔鏡下直腸切除術・切断術”を2020年1月から山口県内で先駆けて導入しております。

　最近、食事の欧米化や団塊の世代の高年齢化などにより、直腸癌手術件数は年々、増加傾向となっております。直腸癌手術においても昨今は低侵襲かつ骨盤深部の操作が開腹手術よりメリットのある腹腔鏡手術がスタンダードとなってきております。しかし肥満などの手術困難症例も多くなってきており、それ以外にも狭骨盤の男性・直腸下部に存在する癌・大きな癌などでは術中の視野展開が困難であり、腹腔鏡手術でも時間がかかってしまい、切除自体に難渋することがあります。

　一方、ロボット支援手術ではダビンチの手術器具の先端が指のように自由に曲げることができるため、術野での繊細な操作が可能となります。特に重要な神経や血管の密集した骨盤底で操作を行う直腸癌手術では、繊細な手術を行うことにより根治性、肛門・排尿・性機能などの機能温存の向上が期待できます。直腸に密接する骨盤神経叢（排尿や性機能を担っている神経）を繊細な操作で丁寧に温存することにより、術後の排尿・性機能の保持や早期の回復が期待され、後遺症の少ない、体に優しい手術が可能となります。

　現在、当院では直腸癌に対する腹腔鏡下手術は一般化してきておりますが、上記の理由で患者様へのより優しい治療を行うべく、“ダビンチを用いた腹腔鏡下直腸切除術・切断術”を行っております。
（腹腔鏡手術も併せて行っており、どちらの術式をご希望されるかは患者様に選択して頂いております）。

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・対象

　主に悪性疾患である原発性肝癌（肝細胞癌や肝内胆管癌など）と転移性肝癌（大腸癌の肝転移など）になります。

・手術の意義

①原発性肝癌
　肝臓から発生する癌のことです。
　消化器内科医（肝臓内科医）が得意とする血管内治療やラジオ波焼灼療法に加え、近年は薬物療法（抗癌剤）も進歩しており、これらの治療と組み合わせて治療を行う集学的治療を行うことが多くなっています。手術も集学的治療の一環として行われます。
　再発が多いことも事実ですが、それぞれの患者さんに適した治療を消化器内科医と協力しながら進めていきます。
②転移性肝癌
　他の臓器に発生した癌が肝臓に転移したものです。
　薬物療法が治療の主体ですが、一部の癌（大腸癌や神経内分泌腫瘍、消化管間質腫瘍、卵巣癌など）では、切除により患者さんの予後を良くする効果が示されており、担当診療科と相談しながら、積極的に行っています。

・手術の実際

　肝臓は人間が生きていくために必要な臓器ですので、安全に切除を行うための切除容積（逆に言えばどれだけの肝臓を残すべきか）と癌を治すための切除範囲のバランスを常に考えて手術術式を検討します。
　安全な切除を行うため、大きな切開創を必要とすることも多いですが、場合によって腹腔鏡を用いた切除や切開創を小さくした方法で切除が可能なこともあり、当院でも積極的に採用しています。

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胆石症；

　胆嚢に結石が発生する病気で、代表的な症状は食後の右季肋部痛です。炎症が軽度であれば、待機的に手術を行います。胆嚢炎を併発すると緊急手術を行うこともあります。手術はほとんどの症例で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います。上腹部に0.5〜1.5㎝程度の小切開を3〜4ヶ所加え、手術操作を行う鉗子を挿入するトラカールと呼ばれる器具を装着します。ここから電気メスや鉗子類を挿入操作し、胆嚢を摘出します。15㎝程度の皮膚切開を加える開腹術より低侵襲で入院日数が短い利点があります。

胆嚢癌、胆管癌；

　胆道系と呼ばれる胆嚢や胆管に発生する癌です。癌の存在する部位により拡大胆嚢摘出術、膵頭十二指腸切除術、胆管切除術など、術式が変わります。当科では全ての手術に対応しています。

膵癌；

　膵臓に発生する癌です。膵臓は頭部、体部、尾部の3領域に分かれます。膵頭部癌は全身が黄染する閉塞性黄疸で発症することが多く、糖尿病が生じたり食欲不振、体重減少、腹痛を認めることもあります。膵体尾部癌は自覚症状が少ないことが多いです。体重減少、腹痛、背部痛などの自覚症状を認め進行癌で発見されることが多いです。膵頭部癌には（亜全胃温存）膵頭十二指腸切除術、膵体尾部癌には膵体尾部切除術を行います。膵癌は消化器癌の中でも予後が不良な癌です。術前や術後に抗ガン剤を投与し予後の改善を目指す集学的治療も行っています。

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気胸；

　気胸とは肺から空気が漏れて胸腔に溜まり肺が虚脱（肺がしぼむ）する病気です。自然気胸と続発性気胸に分類されます。自然気胸は10〜20歳代の男性に多く発生します。ブラと言われる肺の弱い部分から空気が漏れる状態で、自覚症状としては胸部痛、呼吸苦、咳が三主徴といわれます。治療法は自覚症状や肺の虚脱状態から判断し安静や胸部にチューブを留置する胸腔ドレナージが行われます。このような保存療法で治癒しない場合や気胸が再発する場合は、胸腔鏡下肺部分切除術を行います。0.5〜1.5㎝程度の小切開を3ヶ所加え、手術操作を行う鉗子を挿入するトラカールと呼ばれる器具を装着します。ここから、肺の弱い部分を切除します。創が小さく低侵襲なので術後数日で退院できます。続発性気胸は外傷や肺気腫などの基礎疾患がある場合に起こる気胸です。治療は自然気胸とほぼ同様です。

肺癌；

　肺癌は気管支や肺胞から癌が発生する原発性肺癌と他の臓器に発生した癌が転移した転移性肺癌に分類されます。右肺は上葉中葉下葉の3葉、左肺は上葉下葉の2葉に分かれています。
　原発性肺癌に対する手術は病期（ステージ）や呼吸機能などから切除範囲を決定します。癌が存在する部位の葉切除術＋リンパ節郭清（リンパ節を切除します）が基本ですが、それより狭い範囲を切除する肺区域切除術も行っています。状況によっては、さらに小さい切除の肺部分切除術を行うこともあります。肺葉切除術や区域切除術は2〜4㎝の皮膚切開2ヶ所と0.5～2㎝の皮膚切開2ヶ所で行う胸腔鏡手術を行っています。従来の15〜20㎝の切開を行う開胸手術より術後の創痛が少なく、低侵襲で回復が早いと言われています。

ダビンチ手術（ロボット支援下胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術）について

　当院では肺癌に対するダビンチを用いたロボット支援胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術を、2024年6月から開始しました。これまでも低侵襲手術である胸腔鏡手術を行ってきましたが、さらに低侵襲と言われているロボット支援胸腔鏡手術を導入しました。
　最近、肺癌の罹患率の増加と高齢化により肺癌手術が増加してきています。肺癌手術は以前は胸に20～30㎝の皮膚切開を加える、大きな侵襲を伴う手術でした。胸腔鏡手術が導入されると、最大手術創が8㎝以下になり、入院期間が短縮されました。胸腔鏡手術が開胸手術より低侵襲である証明とされています。ロボット支援胸腔鏡手術は従来の胸腔鏡手術より低侵襲ではないかと言われています。
　ダビンチは自律的に動くわけではなく（ロボットが自分で考えて行動するのではありません）執刀医が操作しますが、執刀医のわずかな手ぶれも感知して手術野では手ぶれを防止し、理想的な切開線を切開・剥離します。また、立体的に見える（3D）モニター下で手術するため、胸腔鏡よりさらに精密な手術が可能です。ダビンチの手術器具は先端に関節が付いておりいろいろな角度から切開や剥離が可能です。さらに理想的な角度から操作できることで、出血量の減少や神経損傷の低減が図れます。このようにロボットの機能を活用し、低侵襲を求めているのです。

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鼠径部ヘルニアは、下腹部の付け根あたりがポッコリ膨らむ病気です。
一般的に「脱腸」とも呼ばれています。立っているとおなかの中の臓器が下がることによって膨隆し、寝ると膨隆がなくなる病気です。
鼠径部ヘルニアは最初は小さくても、時間とともに少しずつ大きくなり下腹部の違和感や疼痛が起こるようになります。

ヘルニアの通り道は自然になることはありません。
大きくても小さくても手術が唯一の治療法です。

〇「嵌頓」が怖い！
飛び出した内臓が戻らなくなり、飛び出した腸管の血の流れが悪くなることを嵌頓（かんとん）といいます。最悪の場合は臓器が壊死することもあります。ヘルニアの手術の目的は「嵌頓の予防」です。

〇手術の方法
飛び出した臓器をおなかの中へ戻し、その穴を閉じる方法です。
当院ではヘルニアの状態や患者さんの併せて以下の中から術式を選択しています。

・鼠径部切開法
　組織縫合法（筋肉を縫い合わせて閉じる方法）
　メッシュ法（人工の網で穴をふさぐ方法）
・腹腔鏡下手術
　腹腔鏡でメッシュを留置する方法。

その他、当院では腹壁瘢痕ヘルニアの手術も行っています。

日本臨床外科学会　「ヘルニアの診断と治療」　https://www.ringe.jp/civic/20190625/
日本ヘルニア学会　「鼠径ヘルニアについて」　https://jhs.mas-sys.com/menu_civic.html

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