受診予約のご紹介手順

1. 1. 「紹介患者予約申込書」をダウンロードし、必要事項を記入してください
      紹介患者予約申込書 PDFダウンロード　>>
      注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
      《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
   2. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
      ※FAX予約では、原則として医師の指定はできません。
      ※予約日時は、当院で調整してお返事いたします。（診療科によりお返事にお時間がかかります。）
      ※お急ぎのご紹介や入院については直接診療科へご相談ください。

1. 当院で予約が完了しましたら、FAXにて「受診予約票」をお送りします。
   「受診予約票」は患者さんにお渡しください。
2. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、初診受付の「FAX予約患者受付」窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞
・受診予約票
・診療情報提供書
・マイナンバーカード　または　健康保険証

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）内線4200

医療法改正による診療用放射線の安全管理について

2020年4月より、医療法の改正に伴い、診療放射線に係わる安全管理のため、院外より依頼の CT 検査に関しても、 患者の承諾のみならず院外依頼医のチェックを必須事項としました。
また、令和7年5月1日より、外来診療時間の変更に伴い、院外検査予約の電話対応時間を平日15時までといたします。

注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。

画像診断検査予約のご依頼

• CT検査
• MRI検査
• RI検査
• PET-CT検査

CT検査のご依頼手順

現在、原則として躯幹部領域を主とした単純のみを対象とさせて頂いております。

1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。
   電話にて日程調整を行います。
   電話番号：0834-28-4411　　受付時間：平日　9：00～15：00
2. 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
   紹介患者予約申込書　>>
   検査予約票　>>
   ○ 単純CT検査／説明書・承諾書　>>
   注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
   《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
3. 患者さんにCTの検査の説明をお願いします。
4. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
   注）診療情報提供書のには、下記の項目をご記入ください。
   　　（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
   

   

5. ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
6. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞

・検査予約票
・診療情報提供書
・CT検査の説明書、問診票、承諾書
・健康保険証

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）

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MRI検査のご依頼手順

現在、原則として腹骨盤領域の単純のみを対象とさせて頂いております。

1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。
   電話にて日程調整を行います。
   電話番号：0834-28-4411　　受付時間：平日　9：00～15：00
2. 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
   紹介患者予約申込書　>>
   検査予約票　>>
   ○ 造影剤を使用したMRI検査／説明書　>>
   ○ MRI検査／問診票・承諾書　>>
   ○ MRI検査前チェックシート　>>
   注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
   《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
3. 患者さんにMRI検査の説明とMRI造影検査問診票・承諾書、MRI検査前チェックシートの記入をお願いします。
4. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」、「MRI検査問診票・承諾書」、
   「MRI検査前チェックシート」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
   注）診療情報提供書のには、下記の項目をご記入ください。
   　　（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
   

   

5. ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
6. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞

・検査予約票
・診療情報提供書
・MRI検査の説明書、問診票、承諾書
・MRI検査前チェックシート
・健康保険証

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）

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RI検査のご依頼手順

1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。
   ※RI検査は、特殊・複雑な検査のため個別に電話で対応をお願いしています。
   電話番号：0834-28-4411　　受付時間：平日　9：00～15：00
2. 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
   紹介患者予約申込書　>>
   検査予約票　>>
   ○ RI検査（骨シンチ）／説明書　>>
   ○ RI検査（脳血流シンチ）／説明書　>>
   ○ RI検査（MIBGシンチ）／説明書　>>
   ○ RI検査（ドパミンDAT）／説明書　>>
   注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
   《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
3. 患者さんにRI検査の説明をお願いします。
4. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
   注）「紹介患者予約申込書」に、予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。
   注）「診療情報提供書」のには、下記の項目をご記入ください。
   　　（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
   

   

5. ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
6. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞

・検査予約票
・診療情報提供書
・RI検査の説明書、承諾書
・健康保険証

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）

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PET-CT検査のご依頼手順

1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。
   ※PET-CT検査は、特殊・複雑な検査のため個別に電話で対応をお願いしています。
   　こちらから必要書類をFAXいたします。
   電話番号：0834-28-4411　　受付時間：平日　9：00～15：00
2. 下記より検査に必要な書類をダウンロードしてください。
   紹介患者予約申込書　>>
   検査予約票　>>
   ○ PET-CT検査／説明書・承諾書　>>
   ○ 診療情報提供書（PET/CT検査申込書）　>>
   注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
   《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
3. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」と「ご記入いただいた書類」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
   注）「紹介患者予約申込書」に、予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。
   注）「診療情報提供書」のには、下記の項目をご記入ください。
   　　（検査種類、病傷名、検査内容、目的）
   

   

4. ダウンロードした検査予約票に必要事項、日時をご記入いただき患者さんにお渡しください。
5. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、放射線科外来窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞

・検査予約票
・診療情報提供書
・PET-CT検査の説明書、承諾書
・健康保険証

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）

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受診予約のご紹介手順

1. 1. 「紹介患者予約申込書」をダウンロードし、必要事項を記入してください
      紹介患者予約申込書 PDFダウンロード　>>
      放射線治療依頼書 PDFダウンロード　>>
      Excelダウンロード　>>
      注.）書類（PDFファイル）の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は 公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
      《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。
   2. 「紹介患者予約申込書」と「診療情報提供書」と「放射線治療依頼書」を、当院地域連携・医療相談室にFAXしてください。
      ※FAX予約では、原則として医師の指定はできません。
      ※予約日時は、当院で調整してお返事いたします。
      

      

   3. 当院で予約が完了しましたら、FAXにて「受診予約票」をお送りします。
      「受診予約票」は患者さんにお渡しください。
      ※予約のお返事は、30分程度でできるように目指しております。
   4. 患者さんには、受診当日に下記の＜必要書類＞を持参していただき、初診受付の「FAX予約患者受付」窓口にお越しいただくようお伝えください。受診当日は診察の都合によりお待ちいただくことがありますので、紹介患者さんにはあらかじめご了承くださる旨も合わせてお伝えください。

＜受診当日にご持参いただく必要書類＞

・受診予約票
・診療情報提供書
・放射線治療依頼票
・健康保険証

※予約日の前日までに、下記のデータを地域連携室宛に郵送してください。
・画像データ（CT、MRI、PET-CT、MMGなど）
・病理組織報告書

○ご不明な点、お問い合わせなどありましたら、お気軽に下記までお電話ください。
　＜地域連携・医療相談室 連絡先＞ TEL／（0834）28-4411（代表）

　セカンドオピニオン外来では、当院以外の主治医におかかりの患者さんを対象に、診療内容や治療法に関して当院の専門医の意見・判断を提供します。主治医以外の医師の意見を聞くことにより、患者さんご自身が治療方法を自己決定することに役立てていただくものです。

　診断内容や治療方針等に関して当院での意見・判断を提供いたしますが、新たに検査や治療は行いません。当院での治療を希望される場合は、改めて受診手続きが必要となります。

対象となる方

　患者さんご本人の来院を原則としますが、代理受診同意書をお持ちになればご家族だけでも可能です。
　患者さんが未成年の場合には、続柄を確認できる書類をお持ち下さい。その他の場合はご相談くだい。

相談内容

　相談内容は診療や治療方法に関することに限定します。申込書の内容を検討し、相談内容によってはお受けできない場合がありますのでご了承ください。
　※以下のような内容に関してはお受けできません。

• 医療事故や訴訟の問題
• 主治医に対する不満
• 転医希望
• 主治医の診療情報提供書をお持ちでない場合
• 医療費の内容
• 医療給付に関すること
• ご本人と家族以外からの依頼

必要な資料

主治医の診療情報提供書、画像データ、検査データなど

相談時間及び相談料金

　原則、1時間以内を限度とし、金額は33,000円（消費税込み）です。相談料金は全額自費負担となり、保険は適応されません。
　また、相談時間には報告書等の作成時間を含んでいます。

相談予約申し込み方法

　完全予約制になっていますので、下記担当受付へご相談ください。
　当院の「セカンドオピニオン外来申込書・同意書」の必要事項を記入の上、ご提出下さい。診療情報提供書の原本、画像データや検査データの準備ができましたら、「徳山中央病院 地域連携・医療相談室　セカンドオピニオン担当者」宛にご郵送ください。
　申込書・同意書の内容を確認の上、相談日時、担当診療科、担当医師をご連絡いたします。
　家族など代理の方のみが受診される場合は、「セカンドオピニオン外来代理受診同意書」に本人署名の上、ご提出ください。
当日は東館1階の初診受付①番窓口へお越し下さい。

セカンドオピニオン外来の流れ（PDF）
セカンドオピニオン外来申込書・同意書（PDF）
セカンドオピニオン外来代理受診同意書（PDF）

がん患者さんに対する新しい治療として、「がんゲノム医療」を行っています。がんは遺伝子の異常によって発症します。がんゲノム医療とは、従来の臓器別の治療ではなく、がん細胞の遺伝子異常に着目し、それぞれのがん患者さんに合った薬を探し、投与する診療です。

対象となる患者さん

1. 原発不明がん、希少がん。
2. がんの進行、転移があり、標準的な治療が終了（見込みも含む）し、新たな薬物療法を希望する方。
●固形がんが対象です。血液のがん（白血病など）は対象外です。
●全身的な状態が比較的良好であり、今後抗がん剤投与可能と考えられる方が対象となります。

遺伝子パネル検査

がんの遺伝子異常を知るために、一度に多数の遺伝子を調べるのが「がん遺伝子パネル検査」です。
当院では以下の遺伝子パネル検査が実施可能です。

●　NCC オンコパネルシステム（保険診療）
●　FoundationOne CDx（保険診療）
●　FoundationOne Liquid CDx（保険診療）
●　Guardant360 CDx（保険診療）
●　GenMine TOP（保険診療）
●　P5 がんゲノムレポート（自費診療）
【当院では肺がんのコンパニオン診断も実施しています】
●　オンコマイン Dx Target test マルチ CDx システム（保険診療）

手術や生検で得られた組織（ホルマリン固定、パラフィン包埋：FFPE）で調べます。
新たに組織を採取しないと検査ができないこともあります。
必要に応じて採血を実施します。
検査にかかる費用につきましては、以下をご参照ください。

がんゲノム遺伝子パネル検査の費用について　>>

　がんゲノム医療　受診の流れ

当院のがんゲノム医療は、遺伝子診療科での受診になります。かかりつけの主治医による完全予約制です。

治療について

遺伝子パネル検査を行っても有効な治療薬が見つからないこともあります。また遺伝子異常が発見されても薬が開発されていない、薬があっても様々な事情により実際の投与には至らないこともよくあります。薬の開発は急ピッチで行われていますが、現時点では有効な薬の使用に結びつく割合は1～2割程度といわれています。
当遺伝子診療科では検査、カウンセリング、治療に関するご相談をさせていただきますが、検査後の治療は現在の主治医が最終判断し、行うことになります。

情報がほしいとき

まずは主治医に相談してください。
当院、またはお近くの「がん相談支援センター（TEL／0834-34-8821）」でがんゲノム医療に関する一般的な情報提供、ご相談が可能です。

『C-CAT』ホームページ
がんゲノム医療とがん遺伝子パネル検査について詳しい情報がキャッチできます。（外部のホームページに移動します。）

　医療機関の方へ

◆　当院遺伝子診療科外来の受診が決定いたしましたら、「遺伝子パネル検査の申し込みについて」に記載してある手順に従って、「紹介患者予約申込書」、「診療情報提供書」、「遺伝子診療科外来　申込書」、「遺伝子パネル検査　検体提出チェックリスト」のFAXをお願い致します。

送付先

◆　検体の準備は医療機関にお願いしております。ブロックでお借り出来ましたら当院にて必要量をスライド作成後、残りは返却させて頂きます。
「遺伝子パネル検査用　検体採取方法について」をご確認下さい。
ご理解ご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

◆　検査申し込みから検査結果通知の準備が整うまで、おおよそ2ケ月程度かかります。特に標準治療に抵抗性となった患者さんは予後が厳しいケースも多いため、この点についても十分ご留意下さい。

◆　検査後の治療に関しても、現在かかりつけの医療機関にお願いしております。

◆　ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。

＜地域連携・医療相談室 連絡先＞　TEL／ （0834）28-4411（病院代表）

地域医療支援研修会の開催について

平成24年11月30日付で地域医療支援病院の名称使用について承認を受けました。その中の役割に「地域の医療従事者に対する研修の実施」が含まれており、当院においてもその責務を果たし、地域医療従事者の相互理解・スキルアップを目的に研修会を開催いたします。また、このページ上に随時スケジュールの提示をしていきますので、ご参加をお願いいたします。

今後の予定について

• 3月19日(木)　令和7年度 地域医療支援研修会　摂食嚥下看護 研修会