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画像診断検査予約

はじめに | CT検査 | MRI検査 | RI検査 | PET-CT検査

はじめに


平素は格別のご高配を賜り厚く御礼を申しあげます。
当院では、近隣医療機関からの画像診断のご依頼に対してを速やかに対応できるように次の流れに沿ってお申込みをお願いいたします。

CT検査

CT検査ご依頼手順と必要書類

  1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。(0834-28-4411内線6100)

  2. 検査に必要な書類がありますのでダウンロードしてください。

    紹介患者予約申込書

    検査予約票

    造影剤を使用したCT検査の説明

    CT検査 問診票・承諾書

  3. ※必要な項目をクリックしてください
    注.)書類(pdfファイル)の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は
    公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
    《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。

  4. CT検査の説明、CT造影検査承諾書(同意書)の記入をお願いします。
    ※CT造影剤検査にはリスクがある為に説明と承諾書の記入をお願いいたします。/li>

  5. 必要書類をご記入の上、予約専用FAX(0834-28-4510)に送信してください。

    ●紹介患者予約申込書

    ●診療情報提供書

    注:診療情報提供書の中に下記の項目をご記入ください。
    (検査種類、病傷名、検査内容、目的)

  6.      
  7. 検査当日は必要書類を持参のうえ放射線科外来窓口にお越しください。

    ●検査予約票

    ●診療情報提供書

    ●造影剤を使用したCT検査、問診票、承諾書


不明な点がございましたら、放射線科までお気軽にお電話ください。

独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院 放射線科 0834-28-4411 (内線6100)
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MRI検査

MRI検査ご依頼手順と必要書類

  • 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。(0834-28-4411内線6100)

  • 検査に必要な書類がありますのでダウンロードしてください。

    紹介患者予約申込書

    検査予約票

    造影剤を使用したMRI検査の説明

    MRI検査 問診票・承諾書

  • ※必要な項目をクリックしてください
    注.)書類(pdfファイル)の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は
    公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
    《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。

  • MRI検査の説明、MRI造影検査承諾書(同意書)の記入をお願いします

  • 必要書類をご記入の上、予約専用FAX(0834-28-4510)に送信してください。

    ●紹介患者予約申込書

    ●診療情報提供書

    注:診療情報提供書の中に下記の項目をご記入ください。
    (検査種類、病傷名、検査内容、目的)

  • 検査当日は必要書類を持参のうえ放射線科外来窓口にお越しください。

    ●検査予約票

    ●診療情報提供書

    ●MRI検査の説明、問診票、承諾書


  • 不明な点がございましたら、放射線科までお気軽にお電話ください。

    独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院 放射線科 0834-28-4411 (内線6100)
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    RI検査

    RI検査ご依頼手順と必要書類


    1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。(0834-28-4411内線6100)

      ※RI検査は特殊、複雑な検査の為、個別に電話で対応をお願いしております。

    2. 検査に必要な書類がありますのでダウンロードしてください。

      紹介患者予約申込書

      検査予約票

    3. ※必要な項目をクリックしてください
      注.)書類(pdfファイル)の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は
      公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
      《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。

    4. 必要書類をご記入の上、予約専用FAX(0834-28-4510)に送信してください。

      ●紹介患者予約申込書

      ●診療情報提供書

      注:診療情報提供書の中に下記の項目をご記入ください。
      (検査種類、病傷名、検査内容、目的、検査日、検査時間)

      :紹介患者予約申込書に予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。

    5. 検査当日は必要書類を持参のうえ放射線科外来窓口にお越しください。

      ●検査予約票

      ●診療情報提供書


    不明な点がございましたら、放射線科までお気軽にお電話ください。

    独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院 放射線科 0834-28-4411 (内線6100)
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    PET-CT検査

    PET-CT検査ご依頼手順と必要書類


    1. 放射線科にご依頼のお電話をお願いします。(0834-28-4411内線6100)
      PET-CT検査は特殊、複雑な検査の為、電話とFAXで対応をお願いしております。
      (こちらから必要に応じてFAXをいたします)

    2. 検査に必要な書類がありますのでダウンロードしてください。

      紹介患者予約申込書

      検査予約票

    3. ※必要な項目をクリックしてください
      注.)書類(pdfファイル)の閲覧に Adobe® Reader® が必要になります。ファイルが開かない場合は
      公式サイトよりダウンロードをお願いします。→
      《 adobe® 公式サイト 》※外部ページへジャンプします。

    4. 必要書類をご記入の上、予約専用FAX(0834-28-4510)に送信してください。

      ●紹介患者予約申込書

      ●診療情報提供書

      注:診療情報提供書の中に下記の項目をご記入ください。
      (検査種類、病傷名、検査内容、目的、検査日、検査時間)

       :紹介患者予約申込書に予約日時及び必要事項の記入をお願いいたします。

    5. 検査当日は必要書類を持参のうえ放射線科外来窓口にお越しください。

      ●検査予約票

      ●診療情報提供書

    不明な点がございましたら、放射線科までお気軽にお電話ください。

    独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院 放射線科 0834-28-4411 (内線6100)



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