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放射線治療予約

放射線治療をご紹介していただく施設様

平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申しあげます。
放射線治療については患者さんのご紹介をいただき誠にありがとうございます。
予約が多く皆様には大変ご迷惑をお掛けしております事、心よりお詫び申しあげます。
尚、放射線治療のご要望を正しく把握する目的で必要書類にご記入をお願いしております。お手数ですが次の流れに沿ってご紹介をお願いいたします。


1.放射線治療依頼に必要な書類がありますのでダウンロードして下さい。
   ダウンロードする書類は下記の物があります。※各項目をクリックするとファイルが開きます。
     ●紹介患者予約申込書
     ●放射線治療依頼票 → PDFファイル
               → Excelファイル

2.必要書類をご記入の上、地域連携予約専用FAX(0834-28-4510)に送信して下さい。
     ●診療情報提供所
     ●紹介患者予約申込書
     ●放射線治療依頼票

3.放射線治療医師確認後(30分程度)予約日決定し、徳山中央病院地域連携室より受診予約票をFAX送信します。

4.予約日までに下記のデータを地域連携室宛に郵送して下さい。
     画像データ(術前・術後 CT MRI PET/CT MMG)
     病理データ

5.予約日当日、患者さんは必要書類を持参され『FAX予約患者受付』にお越し下さい。
     ●診療情報提供所
     ●紹介患者予約申込書
     ●放射線治療依頼票


放射線治療予約に関して不明な点がございましたら、地域連携室までお気軽にお電話ください。
独立行政法人地域医療機能推進機構 徳山中央病院
地域連携室
0834-28-4411 (内線4200)

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